Obřízka - poškozování penisu

 

Odřezání předkožky (případně i navazující části kožního pokryvu penisu) se nazývá obřízka (cirkumcize). Provádí se z různých důvodů, mezi nimiž se často uvádí hygienické důvody, léčba zúžené předkožky (fimózy), případně ochrana proti přenosu některých infekčních chorob. Zatímco někteří odborníci tento zákrok obhajují a dokonce doporučují, jiní poukazují na skutečnost, že obřízkou dochází k trvalému a víceméně nevratnému poškození penisu.

V závislosti na způsobu provedení je obřízkou penisu zdevastováno větší či menší množství tkáně.

obr. č. 1 - intaktní (tj. neobřezaný) penis s předkožkou nataženou přes žalud

obr. č. 2 - intaktní (neobřezaný) penis s předkožkou staženou směrem k okraji žaludu

obr. č. 3 - tzv. „nízká“ obřízka, při níž je odřezán vnější list předkožky a část vnitřního listu předkožky. Jizva se nachází obvykle 5 až 10 milimetrů za okrajem žaludu

obr. č. 4 - tzv. „vysoká“ obřízka, při níž je kromě vnějšího listu předkožky odřezána i část navazujícího kožního pokryvu penisu, zatímco vnitřní list předkožky je z větší části zachován. Jizva se obvykle nachází v polovině vzdálenosti mezi okrajem žaludu a kořenem penisu, někdy i blíže ke kořeni

 

Jaké jsou důsledky obřízky penisu?

 

Zatímco „výhody“ obřízky jsou sporné (lze o nich pochybovat, mnohdy je i vědecky vyvrátit, tvrzení o „výhodách obřízkyse neopírají o žádné seriózní vědecké výzkumy či jsou založeny pouze na předběžných výsledcích výzkumů, které byly předčasně ukončeny), lze uvést řadu objektivně doložitelných a z vědeckého hlediska nesporných negativních následků odřezání předkožky. Následující přehled problémů spojených s obřízkou penisu sestavil profesor Paul Murray Fleiss, dětský lékař působící na University of Southern California Medical Center, USA.

 

Obřízka obnažuje

 

V závislosti na rozsahu odřezané tkáně (tj. větší či menší části vnitřního a vnějšího listu předkožky, případně také navazující kůže mezi předkožkou a kořenem penisu) je obřízkou zlikvidováno 20 - 80 % kožního pokryvu penisu.

Vlevo penis se zřetelně viditelnou jizvou po obřízce.
Pro srovnání (vpravo) intaktní penis s předkožkou.

 

Vědecké výzkumy prokázaly, že předkožka obsahuje přibližně 1 metr žil, cév a vlásečnic. Dále více než 70 metrů nervových vláken a 10 000 až 20 000 nervových zakončení. To vše je odřezáním předkožky nenávratně zlikvidováno (pro srovnání – součást ženského pohlavního ústrojí klitoris neboli poštěváček, jehož odřezání je všeobecně považováno za zmrzačení a v mnoha zemích je zákonem zakázáno, obsahuje přibližně 8 000 nervových zakončení).

 

Příklad rozsahu ztráty kožního pokryvu penisu obřízkou. Kůže v tomto případě pokrývá pouze přibližně jednu třetinu délky penisu, zbývající dvě třetiny jsou trvale obnaženy. Rodiče, kteří chtějí svého syna nechat obřezat, si mnohdy myslí, že při obřízce je odstraněno jen několik milimetrů „kůže“. Ve skutečnosti obřízka znamená devastaci větší části kožního pokryvu penisu včetně erotogenní zóny na rozhraní vnitřního a vnějšího listu předkožky.

 

Obřízka znecitlivuje

 

Po ztrátě předkožky dochází k poklesu citlivosti penisu. V první řadě jsou obřízkou zničena nervová vlákna a jejich zakončení v samotné předkožce. Kromě toho, ztráta kožního pokryvu vede rovněž ke snížení citlivosti žaludu (glans penis).

Povrch žaludu je po odstranění předkožky trvale vystaven mechanickému dráždění a otírání, což vede k jeho keratinizaci (zrohovatění), tj. povrch žaludu se stává tvrdším a vysušuje se. Vysušování je způsobeno tím, že na povrchu žaludu se nenacházejí žádné mazové žlázy. Příroda totiž v tomto směru spoléhala na předkožku, jejímž úkolem je, mimo jiné, zvlhčování žaludu.

 

Důsledky keratinizace žaludu: vlevo hladký povrch žaludu neobřezaného penisu, vpravo keratinizovaný povrch žaludu obřezaného penisu (zvětšeno).

 

Nemnohá nervová zakončení, která se nacházejí těsně pod povrchem žaludu, jsou v tomto stavu postupně překrývána vrstvami keratinizované (zrohovatělé) kůže. Tyto tuhé vrstvy tlumí veškerá mechanická podráždění, a tudíž snižují již beztak nízkou citlivost žaludu.

 

Obřízka omezuje

 

Po odstranění části kožního pokryvu se zbytek kůže na penisu nepřirozeně napíná, penis je zbývající kůží mnohem těsněji obepnut, což znesnadňuje a omezuje jeho tření při sexuálních aktivitách.

Zejména při erekci se zbytek kůže, který na penisu po obřízce zůstane, silně napíná a často nepostačuje k plnému pokrytí délkového rozdílu mezi ochablým a ztopořeným penisem.

Nedostatek kůže na penisu je pociťován při pohlavním styku i při masturbaci.

 

Obřízka zohavuje

 

Po odřezání předkožky se drasticky mění vzhled penisu. Dochází k trvalému obnažení žaludu, který je za normálních okolností zakrytý. Kromě toho, obřízka po sobě zanechává na obvodu penisu nápadnou jizvu, v níž se může hromadit lymfa (neboli míza - tělní tekutina, která odvádí z tkání odpadní látky).

 

 

 

 

 

Jizva po obřízce (vzhled po několika letech od zákroku)

 

Vzhledem k tomu, že před obřízkou (zejména v dětském věku) je někdy nutné předkožku od žaludu násilně oddělit, může během ní dojít také k poškození a zjizvení samotného žaludu. Zbytky předkožky pak mohou přirůstat k povrchu žaludu, čímž se vytváří zcela nepřirozené kožní útvary.

Fotografie znázorňuje jedno z možných poškození penisu v důsledku obřízky – srůsty mezi okrajem jizvy po obřízce a žaludem penisu.

Zjizvení penisu během obřízky může rovněž vést k jeho nepřirozenému zakřivení či zkroucení.

Jak známo, během procesu hojení se jizvy smršťují, což může vést k zanoření větší či menší části penisu do břišní dutiny.

V důsledku obřízky se může délka penisu snížit až o několik centimetrů.

 

Obřízka narušuje krevní oběh

 

V důsledku obřízky dochází k přerušení normálního oběhu krve na povrchu penisu.

Průtok krve hlavními tepnami penisu je zadržován linií jizvy v místě řezu. To může vést k nedostatečnému prokrvování penisu.

Rovněž lymfatický systém penisu může být obřízkou narušen.

 

Obřízka poškozuje vyvíjející se mozek

 

Odstranění předkožky v dětském věku může vést rovněž k negativním dopadům na vývoj některých částí mozku, zejména těch, v nichž se zpracovávají mechanické podněty. V důsledku toho např. obřezaní chlapci mívají nižší práh bolesti než dívky nebo neobřezaní chlapci.

Neuropsycholog Dr. James Prescott ve své studii naznačuje, že obřízka může způsobit dokonce i závažnější poškození nervové soustavy.

 

Obřízka je nehygienická

 

Jeden z nejrozšířenějších mýtů o obřízce spočívá v názoru, že obřezaný penis je "čistější" a snadněji se o něj pečuje. To ale není pravda. Stejně jako oči nebudou čistější po odstranění očních víček, tak ani penis není čistější tím, že se odřeže předkožka.

Po odstranění předkožky je žalud penisu neustále vystaven otírání a znečišťování. Obnažený otvor močové trubice je pak náchylnější k infekcím, které způsobují záněty močových cest (je prokázáno, že u obřezaných chlapců se v "plenkovém" věku vyskytují záněty močových cest častěji, než u chlapců s předkožkou).

S hygienou penisu jsou spojeny i další mýty a předsudky. Někdy se zdůrazňuje ochranný efekt před přenosem infekce včetně HIV, což však není zcela bezpečně prokázáno.

 

Zejména u dětí v „plenkovém“ období je velmi obtížné udržovat pooperační jizvu v čistotě. Jizva po obřízce vyžaduje několik stehů a hojí se 3 – 5 týdnů. I po zahojení je jizva zřetelně viditelná, obvykle po celý zbytek života.

 

 

 

 

Obřízka je riziková

 

Každý chirurgický zákrok představuje radikální zásah do lidského organismu, navíc ve spojení s určitými riziky. V případě obřízky lze za rizikovou považovat jednu operaci z 500.

Mezi nejčastější komplikace patří nekontrolovatelné krvácení a infekce. Přibližně v jednom z 500 tisíc případů končí takováto (v mnoha případech zcela zbytečná!) operace úmrtím pacienta, často dítěte.

Uvedené údaje se týkají vyspělých zemí s vysokou úrovní lékařské péče, a tudíž lze předpokládat, že v mnoha rozvojových zemích, kde se obřízka mnohdy provádí v hygienicky zcela nevyhovujících podmínkách, je úmrtnost mnohem vyšší.

 

Mezi možné následky obřízky penisu patří například:

 

zanoření penisu - v důsledku zjizvení penisu může dojít k jeho částečnému zanoření do břišní dutiny, jako např. na obrázku vlevo

 

uretrální stenóza – chorobné zúžení (zaškrcení) ústí močové trubice; může být způsobeno mechanickým drážděním obnaženého otvoru močové trubice, zejména v raném dětství

 

uretrální cysta - dutina vyplněná tekutinou, která se vytváří při okraji ústí močové trubice (na obrázku vlevo dole); její výskyt je sice poměrně vzácný, avšak u obřezaného penisu se vyskytuje častěji, než u penisu s předkožkou

 

impotence – může být způsobena narušením proudění krve v penisu nebo narušením nervových spojů; objevuje se zejména v důsledku obřízky provedené v dospělosti

 

psychické problémy – pocity lítosti či zlosti v důsledku ztráty sexuálně citlivé tkáně se mohou vyskytovat po obřízce u dospělých i u dětí a v krajních případech se mohou rozvinout do neurózy, psychózy či psychopatie (dnes již klasickým příkladem je Jack Rozparovač, několikanásobný delikvent, který při vyšetřování sexuálně motivovaných vražd, které spáchal, mimo jiné uvedl, že nenávidí lékaře, protože jeden z nich mu v dětství poškodil penis při „barbarské operaci“)

 

Zdroje výše uvedených informací:

 

Denniston, G.C.; Milos, M.F. (eds.): Sexual Mutilations. A Human Tragedy. New York, Plenum Press, 1997

Fleiss, P.M.: The Case Against Circumcision. Mothering, The Magazine of Natural Family Living, 1997, s. 36-45

Kaplan, G.W.: Complications of Circumcision, Urologic Clinics of North America, 1983, 10, 3, s. 543-549

 

Obřízka v rozvojových zemích

 

Pokud jde o praktikování obřízky v některých rozvojových zemích, to představuje kapitolu samu pro sebe. Odřezávání předkožky je v některých společenstvích součástí tzv. iniciačních rituálů (tzv. „zkoušek dospělosti“). Mnohdy se jedná o kulturní tradici, jindy je obřezávání penisů argumentováno zdravotními důvody.

Již při samotném zákroku jsou mnohdy porušována základní hygienická pravidla (např. jsou použity nesterilní nástroje apod.), ale dochází i k porušování lidských práv a práv dítěte, přinejmenším v podobě týrání.

Fotografie vlevo zachycuje praktikování obřízky z nenáboženských důvodů na Filipínách. Výraz obličeje poškozeného chlapce vypovídá o velkém utrpení, které během tohoto bestiálního zákroku prožívá. Za toto násilí nebyl nikdo nikdy potrestán...

Praktikováním obřízky penisu na dětech je porušován např. článek 5. Všeobecné deklarace lidských práv („Nikdo nesmí být mučen nebo podrobován krutému, nelidskému nebo ponižujícímu zacházení ...“), případně i článek 24 mezinárodní Úmluvy o právech dítěte („Státy, které jsou smluvní stranou úmluvy, činí všechna účinná a nutná opatření k odstranění všech tradičních praktik škodících zdraví dětí.“).

 

Ve většině zemí světa není provedení obřízky penisu z rituálních důvodů trestným činem. Výjimky se vztahují spíše na způsob jejího provedení, např. ve Spolkové republice Německo lze zákrok provádět pouze v nemocnicích (vydání příslušného zákona z roku 2012 bylo reakcí na sérii úmrtí dětí v důsledku provedení obřízky penisu v „domácím“ prostředí).

 

 

„Mužská“ obřízka jako zavádějící označení

 

Odřezání předkožky penisu se často označuje jako „mužská“ obřízka. Taková terminologie je však značně zavádějící, protože působí dojmem, jako by se vztahovala k dospělým jedincům, neboť termín „muž“ a jeho odvozeniny označují nejen příslušnost k mužskému pohlaví, ale i dospělý věk. Ve skutečnosti se odstraňování předkožky v naprosté většině případů provádí na dětech, tj. na osobách mladších 18ti let. Používáním termínu „mužská“ obřízka se tudíž eufemisticky maskuje skutečnost, že většinu takto poškozených tvoří děti, tj. osoby, které mají velmi omezenou, ne-li žádnou možnost se takovémuto zacházení bránit a účinně jej odmítnout.

 

 

Proč si někteří muži obřízku „pochvalují“?

 

Někteří obřezaní muži proklamují spokojenost s tím, že nemají předkožku. Mnohdy se jedná o muže, kteří byli obřezáni již v raném dětství (tj. před zahájením regulérních sexuálních aktivit), a tudíž mohou jen stěží posoudit, o co byli připraveni.

Jindy vyjadřují spokojenost muži, kteří byli obřezaní sice v dospělosti, avšak z důvodů různých zdravotních komplikací či přímo patologií (např. opakované záněty apod.). Pro tyto muže byla předkožka před jejím odřezáním zdrojem různých obtíží, takže je pochopitelné, že operace jim přinesla jakousi úlevu. Nicméně subjektivní zkušenost několika jedinců lze stěží zobecňovat.

Navíc je třeba si uvědomit, že značnou úlohu při pozitivním hodnocení obřízky může sehrávat autostylizace výpovědí obřezaných mužů, neboť ne všichni dospělí muži jsou schopni a hlavně ochotni sdělovat svému okolí své skutečné pocity.

Někteří muži, kteří byli poškozeni obřízkou, si na svůj stav nejen nestěžují, ale ještě si jej pochvalují a doporučují devastaci předkožky penisu i ostatním mužům. Zpravidla se jedná o muže, kteří se tímto způsobem vyrovnávají s psychickými potížemi, k nimž u nich v důsledku obřízky došlo, a které tito muži „řeší“ formou racionalizace, tedy snahou o rozumové zdůvodnění „nutnosti“ či „výhod“ poškození, jemuž byli vystaveni. Než aby si připustili, že byli (často proti své vůli) poškozeni, raději sami sebe i druhé lidi přesvědčují o tom, že vlastně poškozeni nebyli.

 

Je to jenom „drobný zákrok“

 

Těžko lze jako „drobný zákrok“ označovat operaci, při které je odstraněna větší část kožního pokryvu penisu, včetně specializované erotogenní tkáně. U dospělého muže s penisem průměrných rozměrů se jedná o odstranění tkáně v rozsahu přibližně 70 až 100 cm2. To je množství, kterým by se dala pokrýt např. celá dlaň.

 

Rozsah tkáňové devastace, k níž dochází tímto „drobným“ zákrokem, znázorňuje následující kresba.

 

„Obřízka nemá vliv na pohlavní život“

 

Uvedené tvrzení, v současnosti bohužel značně rozšířené, je v naprostém rozporu se základními poznatky o struktuře a funkcích předkožky. Ve skutečnosti obřízka znamená ztrátu erotogenní tkáně značného rozsahu. Předkožka je sexuálně nejcitlivější část penisu. A bylo by tudíž značně nelogické, kdyby se její ztráta nijak neprojevovala právě v oblasti pohlavního života.

 

 

Psychické následky obřízky

Je obřízka nutná?